TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

BỘ Y TẾ —— Số: 4121/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ———————————— Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2009

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định 188/2007/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2007 của Chính phủ quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 454/QĐ-BYT ngày 12 tháng 2 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thành lập “Ban biên soạn tài liệu về phòng, chống tiêu chảy ở trẻ em”;

Theo đề nghị của Ông Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em”.

Điều 2. “Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy ở trẻ em” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân trong toàn quốc.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các Ông (Bà) Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh; Vụ trưởng các Vụ; Cục trưởng các Cục thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện; Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Quốc Triệu (để báo cáo); - Các đồng chí Thứ trưởng Bộ Y tế (để biết); - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên

 

 

BỘ Y TẾ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TÀI LIỆU

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số:4121 /QĐ - BYT ngày 28 tháng 10 năm2009
của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hà Nội, 2009

 

 

MỤC LỤC

1. GIỚI THIỆU
2. TỔNG QUAN

2.1. Định nghĩa

2.2. Dịch tễ

2.3. Tác nhân gây bệnh

2.4. Sinh bệnh học của tiêu chảy

2.5. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy

3. PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY

3.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh

3.2. Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng

3.3. Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu

3.4. Phân loại theo mức độ mất nước

4. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHẢY

4.1. Đánh giá

4.2. Đánh giá mức độ mất nước

4.3. Đánh giá tiêu chảy kéo dài

4.4. Đánh giá lỵ

5. XỬ LÝ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

5.1. Mục tiêu

5.2. Quyết định điều trị

5.3. Phác đồ điều trị

5.4. Điều trị trẻ nghi ngờ tả

5.5. Xử trí lỵ

5.6. Điều trị tiêu chảy kéo dài

5.7. Xử trí tiêu chảy ở trẻ suy dinh dưỡng nặng

5.8. Xử trí tiêu chảy cho trẻ bị nhiễm HIV

5.9. Những vấn đề khác liên quan đến tiêu chảy

5.10. Kháng sinh và thuốc khác

6. PHÒNG BỆNH TIÊU CHẢY

6.1. Nuôi con bằng sữa mẹ

6.2. Cải thiện nuôi dưỡng bằng thức ăn bổ sung

6.3. Sử dụng nước sạch

6.4. Rửa tay thường quy

6.5. Thực phẩm an toàn

6.6. Sử dụng hố xí và xử lý phân an toàn

6.7. Phòng bệnh bằng vắc xin

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

PHỤ LỤC 2 : RỬA TAY THƯỜNG QUY

PHỤ LỤC 3: LỊCH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG

 

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

 

 

1. GIỚI THIỆU

Tiêu chảy là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO), năm 2003 có khoảng 1,87 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy, trong đó 80% là trẻ từ 0 - 2 tuổi. Trung bình, trẻ dưới 3 tuổi mắc từ 3 đến 4 đợt tiêu chảy, thậm chí có những trẻ bị 8 - 9 đợt bệnh, mỗi năm.

Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD). SDD và tiêu chảy tạo thành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng về kinh tế đối với các quốc gia nghèo, đang hoặc kém phát triển, trong đó có Việt Nam.

Một trong những bước tiến quan trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp là sử dụng dung dịch bù nước điện giải bằng đường uống. Liệu pháp này đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong 90% trường hợp tiêu chảy ở mọi lứa tuổi và mọi căn nguyên.

Sự hiện diện của glucose làm tăng hấp thu Na+ lên gấp 3 lần và đây chính là cơ sở khoa học của việc bù dịch bằng đường uống và công thức của gói ORS.

Hoạt động phòng chống bệnh tiêu chảy

Để giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy ở trẻ em, WHO đã thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy toàn cầu. Ngoài ra còn có các Trung tâm nghiên cứu bệnh tiêu chảy quốc tế và quốc gia cũng đã được thành lập, ví dụ tại thủ đô Dhaka, Bangladesh có Trung tâm quốc tế nghiên cứu bệnh tiêu chảy. Với sự hỗ trợ của Chương trình này, Bộ Y tế Việt Nam đã thành lập Chương trình Phòng chống bệnh tiêu chảy quốc gia, gồm hệ điều trị và hệ dự phòng.

- Hệ điều trị gồm các bệnh viện từ tuyến trung ương đến các tuyến tỉnh, huyện và trạm y tế cấp xã, với sự thành lập của các đơn vị Điều trị Bệnh Tiêu chảy (DTU), đơn vị Bù dịch bằng đường uống (đơn vị ORT), góc Điều trị bằng đường uống (góc ORT)...

- Hệ dự phòng gồm Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, Trung tâm Y tế dự phòng huyện và các Trạm y tế xã.

Nội dung huấn luyện xử trí bệnh tiêu chảy đã được đưa vào chương trình giảng dạy của các trường Đại học Y, các trường Cao đẳng và Trung cấp Y tế.

Từ năm 1984 đến 1997, Việt Nam đã đạt được nhiều thành tích trong công tác phòng chống bệnh tiêu chảy, cụ thể là đã giảm được tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ SDD và ngăn ngừa bệnh tiêu chảy kéo dài nặng nhờ áp dụng liệu pháp bù dịch sớm, sử dụng phác đồ điều trị hiệu quả cũng như cho trẻ ăn chế độ dinh dưỡng đúng trong và sau điều trị bệnh tiêu chảy.

Cuốn tài liệu này mô tả những nguyên tắc và thực hành điều trị tiêu chảy, đặc biệt ở trẻ em, được sử dụng cho cán bộ y tế các tuyến trực tiếp làm công tác điều trị và chăm sóc trẻ tiêu chảy.

2. TỔNG QUAN

2.1. Định nghĩa

- Tiêu chảy là đi ngoài phân lỏng bất thường từ 3 lần trở lên trong 24 giờ.

Chú ý: Quan trọng là tính chất lỏng của phân, vì nếu chỉ đi ngoài nhiều lần mà phân bình thường thì không phải là tiêu chảy. Ví dụ: trẻ được bú mẹ hoàn toàn đi ngoài phân sệt là bình thường.

2.2. Dịch tễ

Đường lây truyền

Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng.

Yếu tố nguy cơ

- Vật chủ (người mắc bệnh)

+ Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn sam, giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện. Nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng

lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân.

+ SDD: Trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảy thường kéo dài hơn. Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao.

+ Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các đợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéo dài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài.

- Tập quán, điều kiện môi trường sống

+ Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình.

+ Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến.

+ Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.

+ Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh.

+ Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách, quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn.

+ Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trước khi cho trẻ ăn,…

Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch do các nguyên nhân sau:

- Tả: do phẩy khuẩn tả Vibro cholerae.

- Tiêu chảy do Rotavirus.

- Lỵ: do Shigella.

2.3. Tác nhân gây bệnh

Vi rút

Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ lớn và người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.

Các vi rút khác có thể gây tiêu chảy: Adenovirus, Enterovirus, Norovirus.

Vi khuẩn

- Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli)

Trong đó, E. Coli sinh độc tố ruột là tác nhân gây tiêu chảy cấp phân nước ở trẻ em.

- Trực khuẩn lỵ (Shigella): gây hội chứng lỵ phân máu.

- Campylobacter jejuni: gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.

- Salmonella enterocolitica: gây tiêu chảy phân nước hoặc phân máu.

- Vi khuẩn tả Vibrrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn.

Ký sinh trùng

- Entamoeba histolytica (Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và gây bệnh khi ở thể hoạt động.

- Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do giảm hấp thu.

- Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch. Tiêu chảy nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS.

Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,...

2.4. Sinh bệnh học của tiêu chảy

Trong tình trạng bệnh lý, sự hấp thu nước và muối ở ruột non bị rối loạn, nhiều nước xuống đại tràng, không có khả năng tái hấp thu và gây tiêu chảy.

Ruột non bình thường: hấp thu nước nhiều, bài tiết ít

Ruột non khi bị tiêu chảy xuất tiết: giảm hấp thu và tăng bài tiết

 

Hình 1a, b: Hấp thu, bài tiết nước và điện giải ở liên bào ruột

2.5. Một số khuyến cáo mới trong điều trị tiêu chảy

2.5.1. Tầm quan trọng của bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy

Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khoẻ và sự phát triển của trẻ em. Kẽm cũng có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ.

Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh. Bù lại lượng kẽm bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian, mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảm nguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy.

2.5.2. Sử dụng ORS có độ thẩm thấu thấp trong điều trị tiêu chảy

Sự ra đời và hiệu quả của ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Hiệu quả điều trị đối với trẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ thẩm thấu toàn phần xuống thấp hơn so với ORS chuẩn trước đây. ORS chuẩn trước đây có độ thẩm thấu cao so với huyết tương nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượng phân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Ưu điểm của ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy và nôn.

- An toàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì.

Bảng 1: Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần	Dung dịch ORS chuẩn trước đây (mEq hay mmol/L)	Dung dịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp (mEq hay mmol/L)
Glucose	111	75
Natri	90	75
Chloride	80	65
Kali	20	20
Citrate	10	10
Độ thẩm thấu	311	245

ORS mới khi sử dụng tại các bệnh viện đã làm giảm nhu cầu truyền dịch không theo phác đồ, giảm khối lượng phân thải ra và ít nôn hơn. Không thấy có sự nguy hiểm khi có giảm natri máu khi so sánh với ORS chuẩn trước đây.

2.5.3. Sử dụng kháng sinh Ciprofloxacin (Quinolone) trong điều trị lỵ do Shigella

Do tình trạng vi khuẩn kháng axit Nalidixic đã xuất hiện và ngày càng tăng, nguy cơ gây kháng chéo với các thuốc khác trong nhóm Quinolone nên Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chọn Ciprofloxacin để điều trị lỵ do Shigella.

Liều dùng 15mg/kg x 2lần/ngày x 3 ngày.

2.5.4. Sử dụng Vắc xin Rotavirus trong phòng bệnh

3. PHÂN LOẠI TIÊU CHẢY

3.1. Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh

- Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruột già, nhân lên, gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào. Các sản phẩm này bài tiết vào lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết, Campylobacter Jejuni, Salmonella, E.Histolytica).

- Tiêu chảy thẩm thấu: E.P.E.C, E.A.E.C, Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptosp-ordium bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu ở ruột non, các chất thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không được hấp thu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêu chảy và bất dung nạp các chất trong đó có Lactose.

- Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả, E.T.E.C. tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào mà tác động lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết. Có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấp thu.

3.2. Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng

Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xét nghiệm.

Tiêu chảy cấp phân nước (bao gồm cả bệnh tả)

- Là đợt tiêu chảy cấp, thời gian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số các trường hợp tiêu chảy.

- Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải.

- Gây giảm cân, thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt.

Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ)

- Nguy hiểm chính là phá huỷ niêm mạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc.

- Nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước.

- Chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20% tổng số các trường hợp tiêu chảy.

- Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tính chất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thì phân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt). Nếu tổn thương ở thấp (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đau quặn.

Tiêu chảy kéo dài

- Là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếm khoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy.

- Nguy hiểm chính là gây suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước.

- Thường phân không nhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thụ nặng hơn tiêu chảy cấp.

Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor)

Nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụt vitamin và vi lượng.

3.3. Phân loại dựa vào nồng độ Natri máu

Tuỳ theo tương quan giữa nước và muối bị mất có thể chia thành:

- Mất nước đẳng trương

+ Lượng muối và nước mất tương đương

+ Nồng độ Natri trong máu bình thường (130 - 150mmol/l).

+ Nồng độ thẩm thấu huyết tương bình thường (275 - 295 mosmol/l)

+ Mất nghiêm trọng nước ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn.

- Mất nước ưu trương (Tăng Na+ máu)

+ Mất nhiều nước hơn Na+

+ Nồng độ Na+ trong máu > 150mmol/l

+ Độ thẩm thấu huyết thanh tăng >295 mosmol/l

+ Bệnh nhân kích thích, rất khát nước, có thể co giật.

+ Thường xảy ra khi uống nhiều các dung dịch ưu trương (pha oresol sai), nồng độ Na+, đường đậm đặc kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Natri dịch ngoại bào tăng lên kéo nước từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây mất nước trong tế bào.

- Mất nước nhược trương

+ Mất Na+ nhiều hơn mất nước.

+ Na+ máu dưới 130 mmol/l.

+ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm xuống dưới 275 mOsmol/l.

+ Bệnh nhân li bì, đôi khi co giật.

+ Dẫn tới sốc giảm khối lượng tuần hoàn.

3.4. Phân loại theo mức độ mất nước

- Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng.

- Mất từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng.

- Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng.

4. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHẢY

4.1. Đánh giá

Một trẻ bị tiêu chảy cần được đánh giá về:

- Mức độ mất nước và rối loạn điện giải

- Máu trong phân

- Thời gian kéo dài tiêu chảy

- Tình trạng suy dinh dưỡng - mức độ suy dinh dưỡng

- Các nhiễm khuẩn kèm theo

Sau khi đánh giá trẻ, quyết định các biện pháp điều trị và áp dụng ngay. Những thông tin thu được khi đánh giá bệnh nhi cần được ghi chép vào mẫu bệnh án thích hợp. Để đánh giá một trẻ tiêu chảy cần:

Hỏi bệnh sử

Hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc trẻ những thông tin sau:

- Có máu trong phân không?

- Thời gian bị tiêu chảy.

- Số lần tiêu chảy hàng ngày.

- Số lần nôn, chất nôn.

- Có sốt, ho, hoặc vấn đề quan trọng khác không (co giật hoặc bị sởi gần đây)?

- Chế độ nuôi dưỡng trước khi bị bệnh.

- Loại và số lượng dịch (kể cả sữa mẹ), thức ăn trong thời gian bị bệnh.

- Các thuốc đã dùng.

- Các loại vắc xin đã được tiêm chủng.

Khi hỏi, hãy dùng từ địa phương để bà mẹ dễ hiểu.

Khám trẻ

Trước tiên kiểm tra dấu hiệu hoặc triệu chứng của mất nước.

- Nhìn để tìm các dấu hiệu sau:

+ Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, quấy khóc, kích thích, li bì hoặc khó đánh thức.

+ Mắt bình thường hay trũng.

+ Khi đưa nước hoặc dung dịch ORS, trẻ uống bình thường hoặc từ chối hoặc uống háo hức hay trẻ không thể uống được vì đang lơ mơ hoặc hôn mê.

+ Phân trẻ có máu không?

Khi trẻ có li bì, khó đánh thức, co giật hoặc trẻ không thể uống được là có một trong những dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.

- Khám trẻ để đánh giá

+ Chun giãn da: nếp véo da mất ngay, mất chậm hoặc mất rất chậm (trên 2 giây). Véo nếp da bụng của trẻ ở giữa đường nối từ rốn với đường bên theo chiều dọc của cơ thể và sau đó thả ra. Nếu thấy nếp da rõ ràng (trên 2 giây) sau khi thả tay ra là trẻ có dấu hiệu nếp véo da mất rất chậm.

+ Nếu có thể kịp nhìn thấy nếp da trong một thời gian rất ngắn sau khi bạn thả tay ra (dưới 2 giây), đó là nếp véo da mất chậm.

+ Nếp véo da mất nhanh là khi thả tay ra da trở về như cũ ngay.

Chú ý: ở trẻ SDD thể teo đét (SDD nặng) nếp véo da mất rất chậm ngay cả trẻ không bị mất nước. Nếp véo da cũng ít tin cậy ở những trẻ bụ bẫm hoặc trẻ bị phù nhưng chúng ta vẫn sử dụng khi đánh giá và phân loại mức độ mất nước của trẻ.

Sau đó kiểm tra các dấu hiệu hoặc vấn đề quan trọng khác như:

- Trẻ có SDD không. Cởi toàn bộ quần áo, xem hai vai, bắp tay, mông, đùi để tìm biểu hiện của gầy mòn rõ rệt (marasmus). Nhìn xem có phù chân không; nếu có phù cùng gầy mòn là trẻ bị SDD nặng. Nếu có thể, hãy đánh giá cân nặng theo tuổi sử dụng biểu đồ cân nặng hoặc cân nặng theo chiều cao.

- Trẻ có ho không. Nếu có, đếm tần số thở để xác định có thở nhanh bất thường không và nhìn xem có rút lâm lồng ngực không.

Đo nhiệt độ của trẻ

- Sốt có thể do mất nước nặng, hoặc do nhiễm trùng ngoài ruột như sốt xuất huyết hoặc viêm phổi.

Chú ý: Nhiệt độ ở nách cũng được kiểm tra. Nếu nhiệt độ cặp nách ≥ 37,50 C là có sốt, nếu nhiệt độ ≥ 38,50 C là sốt cao.

Cân trẻ

Mất dịch là nguyên nhân gây giảm trọng lượng. Đánh giá cân nặng giảm rất hữu ích cho nhân viên y tế và có mức độ chính xác nhất. Trẻ bị mất nước vừa hoặc nặng cần được cân không mặc quần áo hoặc mặc quần áo mỏng để đánh giá nhu cầu dịch. Nếu trẻ được cân gần đây, so sánh cân nặng hiện tại với cân nặng lần trước cho biết trẻ đã mất bao nhiêu dịch. Cân nặng trẻ hồi phục sau đó sẽ giúp đánh giá tiến triển. Tuy nhiên, có những trẻ không được cân thường xuyên, vì vậy để xác định chính xác tình trạng mất nước nên dựa vào triệu chứng lâm sàng hơn là cân nặng bị mất.

Không bao giờ được chậm điều trị vì lý do không có cân nặng. Xác định lượng dịch mất đi của trẻ được tính như sau:

Bảng 2: Xác định mức độ mất nước

Đánh giá	Lượng dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ thể	Lượng dịch mất đi tính theo ml/kg trọng lượng cơ thể
Không có dấu hiệu mất nước	< 5 %	< 50ml/kg
Có mất nước	5 - 10 %	50 - 100 ml/kg
Mất nước nặng	> 10 %	> 100 ml/kg

Ví dụ, trẻ nặng 5 kg có dấu hiệu mất nước thì bị mất khoảng 250 - 500 ml dịch.

4.2. Đánh giá mức độ mất nước

Tất cả mọi trẻ bị tiêu chảy đều phải được phân loại mức độ mất nước. Có 3 mức độ mất nước:

- Mất nước nặng

- Có mất nước

- Không mất nước

Bảng 3: Đánh giá và phân loại lâm sàng tiêu chảy mất nước

Đánh giá	Phân loại
Khi có hai trong các dấu hiệu sau: - Li bì hoặc khó đánh thức. - Mắt trũng. - Không uống được nước hoặc uống kém - Nếp véo da mất rất chậm.	Mất nước nặng
Khi có hai trong các dấu hiệu sau: - Vật vã, kích thích. - Mắt trũng. - Uống háo hức, khát. - Nếp véo da mất chậm.	Có mất nước
Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất nước hoặc mất nước nặng	Không mất nước

4.3. Đánh giá tiêu chảy kéo dài

Sau khi phân loại mức độ mất nước của trẻ, hãy phân loại tiêu chảy kéo dài nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn. Có hai mức phân loại cho tiêu chảy kéo dài:

- Tiêu chảy kéo dài nặng: Nếu trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn và có mất nước hoặc mất nước nặng.

- Tiêu chảy kéo dài: Một trẻ bị tiêu chảy 14 ngày hoặc hơn nhưng không có mất nước.

4.4. Đánh giá lỵ

Tiêu chảy có máu trong phân là lỵ.

Khoảng 60% các trường hợp lỵ là do Shigella. Shigella là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp lỵ nặng. Để tìm nguyên nhân thực sự của lỵ cần phải cấy phân. ít nhất sau 2 ngày mới biết kết quả, vì vậy dựa vào lâm sàng là chủ yếu

5. XỬ TRÍ BỆNH TIÊU CHẢY CẤP

5.1. Mục tiêu

1. Dự phòng mất nước nếu chưa có dấu hiệu mất nước.
2. Điều trị mất nước khi có dấu hiệu mất nước.
3. Dự phòng SDD.
4. Giảm thời gian, mức độ của tiêu chảy và các đợt tiêu chảy trong tương lai bằng bổ sung kẽm.

5.2. Quyết định điều trị

Sau khi hoàn thành việc thăm khám, cần quyết định chọn phác đồ điều trị.

Lựa chọn phác đồ thích hợp dựa vào mức độ mất nước.

- Đối với trẻ không mất nước, lựa chọn phác đồ A.

- Đối với trẻ có mất nước, lựa chọn phác đồ B.

- Đối với trẻ mất nước nặng, lựa chọn phác đồ C.

- Nếu phân có máu (lỵ) cần điều trị kháng sinh.

- Nếu trẻ sốt, hướng dẫn bà mẹ làm hạ nhiệt bằng khăn ướt hoặc quạt cho trẻ, sau đó mới xem xét và điều trị các nguyên nhân khác (chẳng hạn như sốt rét).

5.3. Phác đồ điều trị

- Phác đồ A - Điều trị tiêu chảy tại nhà

- Phác đồ B - Điều trị mất nước bằng ORS, bù dịch bằng đường uống tại cơ sở y tế.

- Phác đồ C - Điều trị nhanh chóng tiêu chảy mất nước nặng

Cả 3 phác đồ đều sử dụng để phục hồi lại lượng nước và muối bị mất khi tiêu chảy cấp. Cách tốt nhất để bù nước và phòng mất nước cho trẻ là sử dụng dung dịch ORS. Chỉ truyền tĩnh mạch cho các trường hợp mất nước nặng hoặc thất bại với đường uống theo phác đồ B.

5.3.1. Phác đồ A - điều trị phòng mất nước

Phác đồ A. Điều trị tiêu chảy tại nhà Khuyên bảo bà mẹ 4 nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà Cho trẻ uống thêm dịch. Bổ sung thêm kẽm. Tiếp tục cho ăn. Khi nào đưa trẻ đến khám lại ngay. 1. Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều càng tốt nếu trẻ muốn) * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ: - Cho bú nhiều hơn và lâu hơn sau mỗi lần bú. - Nếu trẻ bú mẹ hoàn toàn, cho thêm ORS sau bú mẹ. - Nếu trẻ không bú mẹ hoàn toàn, cho trẻ uống một hoặc nhiều loại dung dịch như: ORS, thức ăn lỏng như: nước xúp, nước cơm, nước cháo hoặc nước sạch. ORS thực sự quan trọng cho trẻ uống tại nhà khi: - Trẻ vừa được điều trị kết thúc phác đồ B hoặc C. - Trẻ không thể trở lại cơ sở y tế nếu Tiêu chảy nặng hơn. * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CÁCH PHA VÀ CÁCH CHO TRẺ UỐNG ORS. ĐƯA CHO BÀ MẸ 2 GÓI ORS SỬ DỤNG TẠI NHÀ * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO UỐNG THÊM BAO NHIÊU NƯỚC SO VỚI BÌNH THƯỜNG NƯỚC UỐNG VÀO - Trẻ < 2 tuổi : 50 - 100ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần. - Trẻ ≥ 2 tuổi : 100 - 200ml sau mỗi lần đi ngoài và giữa mỗi lần. Hướng dẫn bà mẹ : - Cho uống thường xuyên từng ngụm nhỏ bằng thìa. - Nếu trẻ nôn, ngừng 10 phút sau đó tiếp tục cho uống nhưng chậm hơn - Tiếp tục cho trẻ uống cho tới khi ngừng tiêu chảy. 2. Tiếp tục cho trẻ ăn 3. Bổ sung kẽm (viên 20mg kẽm nguyên tố hoặc dạng hỗn dịch, sirup 5ml chứa 10mg kẽm) * HƯỚNG DẪN BÀ MẸ CHO TRẺ UỐNG BAO NHIÊU? - Trẻ <6 tháng: 1/2 viên/ngày trong 14 ngày (10mg) hoặc 5ml sirup - Trẻ ≥6tháng: 1 viên/ngày trong 14 ngày (20mg) hoặc 10ml sirup Hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống bổ sung kẽm : Trẻ nhỏ: Hoà tan viên thuốc với một lượng nhỏ (5ml) sữa mẹ, ORS hoặc nước sạch vào thìa nhỏ, cho trẻ uống lúc đói. Trẻ lớn: Những viên thuốc có thể nhai hoặc hoà tan trong nước sạch vào một thìa nhỏ. * NHẮC BÀ MẸ PHẢI CHO TRẺ UỐNG BỔ SUNG KẼM ĐỦ LIỀU 14 NGÀY 4. Khi nào khám trở lại hoặc khám lại ngay

 

Điều trị tại nhà, dự phòng mất nước và suy dinh dưỡng

Bà mẹ cần được hướng dẫn cách dự phòng mất nước tại nhà bằng cách cho trẻ uống thêm dịch nhiều hơn bình thường. Dự phòng SDD bằng tiếp tục cho trẻ ăn, uống kẽm và những dấu hiệu cần mang trẻ trở lại cơ sở y tế. Những bước này được tóm tắt trong 4 nguyên tắc điều trị phác đồ A.

Nguyên tắc 1: Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước

Những loại dịch thích hợp

Phần lớn các loại dịch trẻ thường dùng đều có thể sử dụng. Các loại dịch này có thể chia thành hai nhóm:

Các dung dịch chứa muối

- ORS (ORS chuẩn cũ và ORS nồng độ thẩm thấu thấp)

- Dung dịch có vị mặn (ví dụ như nước cháo muối, nước cơm có muối)

- Súp rau quả hoặc súp gà, súp thịt

Hướng dẫn bà mẹ cho khoảng 3g muối (nhúm bằng 3 ngón tay: ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa) khi pha chế 1 lít dung dịch để có một dung dịch hoặc súp không quá mặn.

Các dung dịch không chứa muối

- Nước sạch

- Nước cơm (hoặc các loại ngũ cốc khác)

- Súp không mặn

- Nước dừa

- Trà loãng

- Nước hoa quả tươi không đường

Những dung dịch không thích hợp

Một số dung dịch có thể gây nguy hiểm nên phải tránh sử dụng khi tiêu chảy, đặc biệt là những loại nước uống ngọt có đường vì có thể gây tiêu chảy thẩm thấu và tăng natri máu, ví dụ như nước uống công nghiệp chứa CO2, nước trà đường, nước trái cây công nghiệp.

Một số dung dịch khác nên tránh vì chúng là những chất kích thích gây lợi tiểu và là thuốc tẩy, ví dụ như cà phê, các loại trà thuốc hoặc dung dịch truyền.

Lượng dịch cần uống

Nguyên tắc chung là cho trẻ uống tuỳ theo trẻ muốn cho tới khi ngừng tiêu chảy.

- Trẻ dưới 2 tuổi: khoảng 50-100ml sau mỗi lần đi ngoài.

- Trẻ 2-10 tuổi: khoảng 100-200ml sau mỗi lần đi ngoài.

- Trẻ lớn: uống theo nhu cầu.

Nguyên tắc 2: Tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng

Khẩu phần ăn hàng ngày nên được tiếp tục và tăng dần lên. Không được hạn chế trẻ ăn và không nên pha loãng thức ăn. Nên tiếp tục cho trẻ bú mẹ thường xuyên. Phần lớn trẻ tiêu chảy phân nước sẽ thèm ăn trở lại ngay khi được bù đủ nước. Trái lại, những trẻ tiêu chảy phân máu thường kém ăn kéo dài hơn cho đến khi bệnh thuyên giảm. Những trẻ này cần được khuyến khích ăn lại chế độ ăn bình thường càng sớm càng tốt.

Cho trẻ ăn đủ chất dinh dưỡng giúp cơ thể tiếp tục tăng trưởng, hồi phục nhanh cân nặng và chức năng đường ruột, gồm khả năng tiêu hoá và hấp thu các chất dinh dưỡng. Trái lại những trẻ ăn kiêng hoặc thức ăn pha loãng sẽ bị giảm cân, thời gian tiêu chảy kéo dài hơn và chức năng đường ruột phục hồi chậm hơn.

Các loại thức ăn

Điều này phụ thuộc vào tuổi của trẻ, thức ăn trẻ thích và cách nuôi dưỡng trước khi bị bệnh, tập quán văn hoá cũng rất quan trọng. Nhìn chung thức ăn thích hợp cho trẻ bị tiêu chảy cũng giống như những loại thức ăn cần thiết cho trẻ khoẻ mạnh. Những khuyến cáo đặc biệt được nêu dưới đây:

Sữa

Trẻ ở bất kỳ lứa tuổi nào nếu đang bú mẹ cần được khuyến khích nên tiếp tục cho bú nhiều lần hơn và lâu hơn nếu trẻ muốn.

Trẻ không được bú mẹ nên cho trẻ ăn những sữa trẻ thường dùng, mỗi lần ăn cách nhau 3 giờ, nếu có thể cho uống bằng cốc. Những sữa công thức thương mại được quảng cáo cho tiêu chảy thì đắt và không cần thiết. Không nên sử dụng chúng thường lệ. Bất dung nạp sữa có ý nghĩa về mặt lâm sàng là vấn đề hiếm gặp.

Trẻ dưới 6 tháng tuổi không được bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn khác, cần được tăng cường bú mẹ. Khi trẻ hồi phục và bú sữa mẹ tăng lên, những thức ăn khác sẽ được giảm xuống (nếu những chất lỏng khác nhiều hơn sữa mẹ, sử dụng ly, không sử dụng bình bú). Điều này có thể thường mất khoảng 1 tuần. Nếu có thể, trẻ nên bú mẹ hoàn toàn.

Đo độ pH phân hoặc các chất giáng hoá trong phân là không cần thiết, vì các xét nghiệm này chỉ cho thấy sự bất thường về hấp thu đường lactose chứ không quan trọng về mặt lâm sàng.

Điều quan trọng hơn là theo dõi đáp ứng lâm sàng của trẻ (ví dụ: phục hồi cân nặng, những cải thiện chung). Biểu hiện sự bất dung nạp sữa chỉ quan trọng về mặt lâm sàng nếu lượng phân tăng đáng kể làm tình trạng mất nước nặng hơn và thường đi kèm với sút cân.

Những loại thức ăn khác

Trẻ dưới 6 tháng tuổi không được bú mẹ hoàn toàn và phải ăn thêm các loại thức ăn khác cần cho ăn ngũ cốc, rau quả, các loại thức ăn khác và cho thêm sữa. Nếu trẻ trên 6 tháng tuổi chưa được cho ăn những thức ăn này, nên sớm bắt đầu cho ăn trong hoặc sau khi ngừng tiêu chảy.

Khi hướng dẫn về chế độ ăn, nên lưu ý về tập quán ăn uống, các thực phẩm năng lượng, dinh dưỡng cao, cung cấp đầy đủ vi chất chủ yếu mà có sẵn tại địa phương. Thực phẩm nên được chế biến và nghiền nhỏ để dễ tiêu hoá. Nên trộn sữa với ngũ cốc. Cho thêm 5 - 10ml dầu thực vật vào mỗi bữa ăn. Nên khuyến khích cho ăn thịt, cá hoặc trứng. Thực phẩm giàu Kali như chuối, nước dừa và nước hoa quả tươi rất hữu ích.

Những thức ăn nên tránh

Không nên cho trẻ ăn những rau sợi thô, củ quả, hạt ngũ cốc có nhiều chất xơ vì khó tiêu hoá.

Nước cháo loãng chỉ có tác dụng bù nước chỉ làm cho trẻ có cảm giác no mà không đủ các chất dinh dưỡng.

Những thức ăn chứa quá nhiều đường có thể gây tiêu chảy thẩm thấu gây tiêu chảy nặng hơn.

Lượng thức ăn của trẻ

Khuyến khích trẻ ăn nhiều như trẻ muốn, cách nhau 3 hoặc 4 giờ (6 bữa/ngày). Cho ăn thường xuyên với lượng nhỏ thì tốt hơn vì thức ăn sẽ dễ hấp thu hơn so với ăn ít bữa, số lượng nhiều.

Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục cho trẻ ăn thức ăn giàu năng lượng và cung cấp thêm một bữa phụ mỗi ngày trong ít nhất hai tuần. Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên được tiếp tục cho đến khi trẻ đạt được cân nặng bình thường theo chiều cao.

Nguyên tắc 3: Cho trẻ uống bổ sung kẽm (10mg; 20mg) hàng ngày trong 10 - 14 ngày.

Cho trẻ uống càng sớm càng tốt ngay khi tiêu chảy bắt đầu.

Kẽm sẽ làm rút ngắn thời gian và mức độ trầm trọng của tiêu chảy.

Kẽm rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ và giúp ngăn chặn những đợt tiêu chảy mới trong vòng 2 - 3 tháng sau điều trị. Kẽm giúp cải thiện sự ngon miệng và tăng trưởng.

- Trẻ < 6 tháng tuổi: 10mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày.

- Trẻ ≥ 6 tháng tuổi: 20mg/ngày, trong vòng 10 - 14 ngày. Nên cho trẻ uống kẽm lúc đói.

Nguyên tắc 4: Đưa trẻ đến kh